Encontro AAARL de Medicina Esportiva - Ribeirão Preto - SP

POR QUE FAZER?

A avaliação pré-participação (APP) serve como um “check up”, avaliando se a pessoa examinada está apta a realizar atividade física com segurança. Seus objetivos principais são:
• Detectar precocemente condições ou doenças que ofereçam risco durante a prática de exercícios.
• Fornecer informações que sirvam para determinar o grau de atividade adequado ao nível de condicionamento físico da pessoa.

O primeiro objetivo é bastante importante se levarmos em conta a ocorrência de morte súbita relacionada ao exercício. Trata-se de um evento raro – não há números confiáveis; alguns estudos indicam 1 morte para cada 200.000 atletas ao ano – mas de grande impacto na mídia. Basta lembrar do caso do zagueiro Serginho, do São Caetano, ou de Marc Vivien-Foe, jogador da seleção de Camarões. Esses eventos chocam por acometerem pessoas jovens e atletas, que são tidas como a parcela mais saudável da população.

O QUE FAZER?

A AHA (American Heart Association) publicou um consenso sobre APP em 2007, recomendando que sejam avaliados 12 itens.
 

MAS... E OS EXAMES?

Alguns exames complementares também podem ser bastante úteis na APP. Estima-se que haja alterações no eletrocardiograma (ECG) em até 90% dos indivíduos com miocardiopatia hipertrófica (MCH)– a principal patologia causadora de morte súbita em atletas jovens. Ainda em relação à MCH, o principal exame utilizado em seu diagnóstico é o ecocardiograma (ECO) – uma espécie de ultrassom do coração - que também ajuda na detecção/confirmação de outras doenças cardíacas potencialmente causadoras de morte súbita, como estenose da válvula aórtica, prolapso de válvula mitral, entre outras.

De fato, o Comitê Olímpico Internacional e a Sociedade Européia de Cardiologia recomendam o uso do ECG na avaliação pré-participação de TODOS os atletas. Essa recomendação baseia-se num programa do governo italiano que há 25 anos exige que todas as pessoas entre 12 e 35 anos que pratiquem de forma organizada esportes individuais ou coletivos sejam avaliadas anualmente por um médico do esporte (incluindo um ECG de repouso na avaliação).

Embora seja uma experiência única, o programa italiano mostrou-se eficaz na detecção de doenças cardíacas em atletas, que eram então afastados do esporte. Em algumas regiões do país, houve queda de até 90% na incidência de morte súbita por eventos cardiovasculares ligada ao esporte. Parece bom? Com certeza. Então seria possível – e, principalmente, sensato – “exportar” o modelo italiano para outros países? Nesse caso, a resposta não é tão simples. E é isso que veremos a seguir.

“QUER PAGAR QUANTO”?

Embora existam alguns consensos elaborados por especialistas, não existe um modelo único de APP. Os procedimentos realizados variam principalmente em função de quem paga pela avaliação... e de quanto se pode pagar. A NBA, por exemplo, realiza ECG e ECO de seus atletas anualmente, enquanto o Comitê Olímpico Americano utiliza a história clínica e exame físico, recorrendo a outros exames somente quando necessário – conduta que também é adotada pela maioria dos colégios e universidades nos EUA.

Ao contrário do Comitê Olímpico Internacional e da Sociedade Européia de Cardiologia, a AHA não recomenda o uso do ECG na avaliação em massa de atletas. A instituição reconhece que se trata de um exame que pode trazer benefícios e melhorar a acurácia da APP na detecção de doenças que coloquem o atleta em risco, mas não acredita que ele seja aplicável em larga escala. E a principal razão seria, claro, financeira.

Num cálculo bem informal, mas muito interessante, a AHA estima que haja nos EUA cerca de 10 milhões de pessoas que participam de atividades esportivas competitivas, entre estudantes de ensino médio e universitários (note que estamos excluindo atletas profissionais e os “masters”). Supondo que cada consulta médica (história e exame físico) custe $25 (dólares) e cada ECG, $50, o custo dessa avaliação inicial já seria de $750 milhões. Alguns estudos já mostraram que 10 a 40% dos atletas apresentam alterações no ECG, sejam elas patológicas ou não. Se supusermos que 15% deles (1,5 milhão) apresentam alguma alteração que exija uma investigação mais aprofundada, com um custo de $100 pela consulta com o especialista e de $400 pelo ECO, temos mais $750 milhões, totalizando $1,5 bilhão de dólares! Some-se a isso as despesas administrativas e de pessoal para manter um programa dessa magnitude e podemos chegar a $2 bilhões!

Agora... qual seria o benefício? Alguns trabalhos mostram uma prevalência das doenças potencialmente causadoras de morte súbita de 1:1000 na população. Se o ECG detectasse 90% desses casos, teríamos 9000 pessoas “salvas” pelo exame. Claro que nem todas seriam vítimas de morte súbita. Vamos supor que isso aconteceria com 10% dessas pessoas (há trabalhos mostrando valores ainda menores!). Nesse, caso teríamos evitado 900 mortes por ano, a um custo de mais ou menos 2,2 milhões cada. Pode-se dizer que é um custo aceitável, mas o fato é que esse valor depõe de forma contundente contra a praticidade do uso do ECG em massa.

O pior é que esse talvez não seja o maior dos problemas. Muito mais difícil do que possuir o dinheiro necessário à implantação de um programa de APP desse porte, é contar com a mão-de-obra necessária – um ENORME contingente de médicos do esporte, ou mesmo generalistas qualificados para realizar as consultas e interpretar os ECGs. Não é o caso dos EUA, nem do Brasil; a Itália é uma exceção.

Há ainda um outro obstáculo de caráter social e mesmo pessoal: as conseqüências de afastar do esporte atletas na maioria das vezes jovens (e que em muitos casos dependem disso para viver). É importante lembrar que, por melhor que sejam os médicos e os exames, nenhum diagnóstico é isento de erros. Há uma zona nebulosa entre o que é patológico e o que é fisiológico no coração do atleta. E, no meio disso, há todo o sofrimento, a expectativa causada por um diagnóstico de doença limitante e potencialmente fatal.

 Por fim, devemos lembrar que, especialmente no caso do nosso país, há outras doenças com mortalidade muito maior e cujo custo para tratamento é bem menor. Infelizmente, em saúde pública, esses fatores são essenciais na hora de definir prioridades.

CONCLUSÃO

A avaliação pré-participação é importante para qualquer pessoa que deseje participar de alguma atividade física, especialmente no esporte com fins competitivos. Recomenda-se repeti-la em 2 anos para atletas no ensino médio e em 3 anos para universitários. Embora este texto tenha abordado apenas os aspectos cardiovasculares, também é importante uma avaliação geral, enfatizando principalmente os sistemas osteomuscular e pulmonar.

Não há unanimidade quanto ao que deve ser feito – é preciso levar em conta a realidade de cada local. O fato de alguns especialistas considerarem o custo de exames como o Eco e o ECG alto demais para aplicação em massa não exclui seu uso quando possível, mesmo que em populações restritas. Sempre existirão riscos no esporte, mas estes podem (e devem) ser minimizados com uma avaliação bem feita, para que todos possam usufruir melhor dos benefícios que a atividade física traz.

Dúvidas? Sugestões? Críticas? Escreva para numesp@encontroaaarl.com.br.

Para saber mais:
1. Atualização de 2007 do consenso da American Heart Association para screening cardiovascular em atletas competitivos. Atual e claro, principal base desse texto.

 http://circ.ahajournals.org/cgi/content/full/115/12/1643

2. Consenso da Socidade Européia de Cardiologia.

http://eurheartj.oxfordjournals.org/cgi/reprint/26/14/1422

3. Protocolo de Lausanne para screening cardiovascular em atletas – Comitê Olímpico Internacional.

http://multimedia.olympic.org/pdf/en_report_886.pdf